Trecerea la modelul de îngrijire a TB centrat pe pacient în ambulatoriu în România

PROIECT PILOT

1. POPULAȚIA ȚINTĂ

Populația țintă este compusă din pacienții cu suspecți de tuberculoză care se adresează dispensarelor TB din structura Institutului Național de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta”.

Populația pilotului (lotul selectat) este constituită din adulții la care se stabilește diagnostic de tuberculoză (TB) pulmonară sau extrapulmonară, au orice tip de încadrare , au bacteriologie negativă la microscopie, sunt sensibili la rifampicină și sunt declarați în dispensarele sectoarelor 4, 5 și 6 București. Volumul estimat al populației pilotului este de cel puțin 200 de pacienți, dat fiind că în Institutului Național de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta” se internează, în fiecare an, aproximativ 1200 de pacienți cu tuberculoză, BK negativă, dintre care aproximativ 500 sunt din zona Bucureștiului.

Pe parcursul pilotului, în funcție de gradul de atingere al indicatorilor, echipa de cercetare va lua decizia dacă vor fi incluse și alte categorii de pacienți (vezi sub-capitolul despre Extinderea Pilotului).

În perioada următoare, pentru a mări mai mult impactul asupra curbei de descendență a prevalenței tuberculozei, sunt necesare o serie de intervenții în întreg sistemul de sănătate, prin consolidarea legăturilor dintre entitățile componente ale sistemului, inclusiv prin proiectarea unui nou model de îngrijire TB, centrat pe pacient, cu servicii ambulatorii accesibile rapid pentru diagnosticul si terapia adecvată.
Modelul de îngrijire al pacientului TB în România este modelul bazat pe spitalizare. Acest pilot pune accent pe modelul îngrijirii centrate pe pacientul cu TB care să primească serviciile medicale necesare cât mai aproape de domiciliul său.

Proiectul pilot este un prim pas și o parte integrantă a unei reforme mai largi a serviciilor de îngrijire a tuberculozei la care s-a angajat guvernul României în cererea de finanțare către Fondul Global (a se vedea etapele cheie pentru trecerea la modelul de îngrijire TB centrat pe pacient în figura de mai jos).

Reforma are drept scop reducerea impactului tuberculozei prin adoptarea la nivel național a unui model de îngrijire centrat pe ambulatoriu, pe nevoile pacienților, cu un rol crescut acordat asistenței medicale primare și în comunitate și implică intervenții substanțiale într-o gamă largă de funcții ale sistemului de sănătate – de la furnizarea serviciilor, până la finanțare integrată, la guvernanță. Aceste intervenții vor fi elaborate ulterior pe baza lecțiilor desprinse din proiectul pilot.

În România, primele măsuri luate până în prezent pentru adoptarea noului model, se referă la reducerea numărului de paturi din spitale dedicate tuberculozei (OMS, 2017). Din 2015 însă, PNPSCT și Ministerul Sănătății, în consultare și colaborare cu alți actori locali și cu suport de la OMS, au început pregătirea primului pilot care să testeze fezabilitatea inițierii tratamentului în ambulatoriu pentru pacienții cu tuberculoză care sunt notificați în dispensarele arondate Institutului Național de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta”.

2. PERIOADA DE DERULARE A PROIECTULUI

Proiectul va avea loc în perioada ianuarie 2020 – decembrie 2020. Înrolarea în pilot va avea loc în primele 6 luni de la debutul proiectului. Se prevede ca programul să fie implementat și în alte regiuni, în funcție de evaluările trimestriale și să fie ulterior extins la scară largă.

3. SCOP

Scopul proiectului este de a demonstra fezabilitatea diagnosticării și tratării pacienților cu tuberculoză în dispensarele TB, care țin de Institutului Național de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta” si de a crește capacitatea acestora de a gestiona pacienții cu tuberculoză, evitând spitalizările în situația în care acestea nu sunt absolut necesare.

4. OBIECTIVELE PILOTULUI

*Similară cu media pe țară în 2018

Pacientul, indiferent de domiciliu, se prezintă în unul dintre dispensarele TB (sect 4,5, 6) ale Institutului Marius Nasta ca suspect TB, din proprie inițiativă sau îndrumat din alt serviciu medical (medic de familie, camera de garda, altă specialitate medicală etc) sau nemedical (centru social etc) având elemente anamnestice sugestive de tuberculoză (simptome, contact TB sau aparțin unei categorii la risc pentru tuberculoză: infectați HIV, candidați la transplantul de organe sau celule stem, pacienți cu afecțiuni autoimune în vederea administrării terapiei biologice)

Populatia țintă a proiectului pilot – caracteristici: adult, rezident in București, suspect TB ce se prezintă la cele trei dispensare in vederea confirmării diagnosticului și inițierea tratamentului
Criterii de înrolare în pilot
Pacientul care se prezintă la unul din cele trei dispensare TB este examinat clinic și radiologic. Pe baza acestor examinări și a examenului de spută (microscopie) acesta este fie infirmat , fie declarat bolnav TB. În cazul în care pacientul este declarat bolnav TB, el va fi inclus in pilot și se va iniția tratamentul la nivelul dispensarului dacă întrunește următoarele condiții:
• este diagnosticat drept
o caz TB pulmonară cu microscopie negativă la examenul bacteriologic, indiferent de rezultatul testului GeneXpert sau
o caz TB extrapulmonară
• este adult, peste 18 ani
• este rezident în sectoarele 4,5 și 6 din București
• nu are criterii de spitalizare
va începe tratamentul antituberculos prin dispensarul TB al Sectorului 4, 5 sau 6 ale Institutului Marius Nasta.
În caz contrar, adică daca pacientul are criterii de spitalizare și/sau reprezintă o urgență medicală va fi indrumat pentru internare în spital.
Pacientului declarat bolnav TB i se va recolta spută pentru efectuarea testului GeneXpert, iar dacă testul va indica rezistență la tratament acesta va fi indrumat către internare in spital. Dacă testul arata TB sensibilă el va continua tratamentul in ambulator.
Inrolarea pacienților în programul pilot va începe in luna ianuarie 2020, și va dura pînă la sfârșitul proiectului pilot. Se estimează ca în primele 6 luni de înrolare să se atingă un număr de 200 pacienți bolnav TB care vor efectua tratamentul exclusiv în ambulator.

CIRCUITUL PACIENTULUI ÎN CADRUL PILOTULUI

Reprezentare schematică a circuitului pacientului în cadrul pilotului

CIRCUITUL SUSPECTULUI TB

Din cauza simptomelor nespecifice, suspectul TB se poate prezenta direct în ambulatoriul de pneumoftiziologie (dispensar TB), dar și in diferite servicii medicale:
• Medicul de familie
• Serviciul de urgență (cameră de gardă) al unor spitale de urgentță din București
• Internări în diverse secții de discipline medicale
• Compartimentul de Primiri Urgențe din cadrul Institutului de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta”

1. De la medicul de familie, suspectul TB vine cu biletul de trimitere către dispensarele de pneumoftiziologie;
2. Din serviciul de urgență (cameră de gardă) al unor spitale de urgență din București, se solicită consult de specialitate în cadrul Compartimentului de Primiri Urgență a Institutului de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta”. Aceste consulturi vor fi orientate către dispensarele de pneumoftiziologie din sectoarele 4, 5, 6 incluse în pilot fie către dispensarul TB cel mai apropiat de domiciliu pacientului (domiciliul real/declarat al respectivului). Consultul în dispensarul de pneumoftiziologie se va face în paralel cu rezolvarea urgenței pentru care s-a adresat spitalului de urgență. In dispensar se vor colecta și datele de contact ale medicului trimițător pentru comunicarea rezultatelor consultului.
3. Pacienții internați în diverse secții de discipline clinice sau nemedicale (cămine pentru bătrâni, adăposturi, azile) pentru care se solicită consultul de specialitate în Compartimentul de Primiri Urgență a Institutului de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta”, acestea vor fi direcționate, către dispensarele de pneumoftiziologie din sectoarele 4, 5, 6 incluse în pilot fie către dispensarul TB cel mai apropiat de domiciliu pacientului (domiciliul real/declarat al respectivului).

În cazul suspiciunii de tuberculoză până la obținerea rezultatului examenului de spută de la nivelul dispensarului, pacientul va fi izolat în unitatea care solicită consultul.

Toate aceste servicii medicale vor fi informate de câte ori este cazul despre necesitatea adresării pacientilor în dispensar atunci când aceștia nu îndeplinesc condiții de urgență conform legislației în vigoare. În camera de gardă a Institutului de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta” va fi postată indicația, numărul de telefon și adresa celor 3 dispensare pentru programări.

Pacienții care solicită consultatii medicale și sunt identificați a avea suspiciune clinică pentru tuberculoză vor fi consultați și investigați exclusiv in ambulator pentru suspiciunea respectivă. Dacă necesită investigații ce depășesc capacitatea dispensarului pentru diagnostic diferențial cu alte afecțiuni, le vor efectua în ambulatoriul integrat de pneumologie (examen CT torace) sau în cadrul unei spitalizări de zi sau continue pe secție de pneumologie sau chirurgie (fibrobronhoscopie, proceduri bioptice). Dacă în urma acestor investigații se menține suspiciunea de tuberculoză și se decide inițierea tratamentului antituberculos, acesta poate fi inițiat în ambulatoriu, în cadrul proiectului pilot, dacă pacienții îsi mențin criteriile de eligibilitate.

Pentru a crește accesibilitatea pacientului la serviciile medicale, se vor distribui informațiile de contact ale dispensarelor de pneumoftiziologie sector 4, 5, 6 București către medicii de familie, serviciile de urgență, alte servicii medicale ce ar putea ridica suspiciunea de tuberculoză la pacienții consultați/internați pentru a se putea programa.

Pacienții vor avea la dispoziție aceleași informații de contact telefonic și email pentru programare pe site-ul Institutului de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta” ( www.marius-nasta.ro). Pacientul poate solicita programarea la dispensarul TB personal, telefonic sau pe email, iar persoana de la recepția dispensarulul îl va programa în maxim 3 zile lucrătoare folosind aplicația din sistemul Hipocrate. Personalul de la recepția dispensarelor va beneficia de updatarea cunoștiințelor privind folosirea sistemului Hipocrate de către compania IT responsabilă cu mentenanța si trainingul pentru sistem.

Pacientul suspect TB se va prezenta la Recepția Dispensarului de pneumoftiziologie și va urma circuitul descris în schema privind circuitul.

Pacienții fără acte de identitate (fără CNP cunoscut) vor fi identificați de către Secția de Poliție la care este arondat Dispensarul conform procedurii existente .

Pacientul completează și semnează formularele: Consimțământ informat pentru consultație medicală . Acord prelucrare date cu caracter personal .

Simptomaticul / Suspectul TB !!

• va fi investigat indiferent dacă are statut de asigurat sau nu ( dacă i se reține sau plătește asigurări de sănătate), dacă aparține acelui teritoriu sau provine din alte sectoare, din alte județe.
• În timpul așteptării consultului, pacientul este supus screeningului pentru simptome prin completarea chestionarului de simptome din anexă

Consultatiile medicale nu vor fi preluate pe baza de teritoriu arondat ci prin rotație.

Medicul pneumolog la cabinetul de pneumoftiziologie stabilește în urma consultației investigațiile necesare pentru precizarea diagnosticului:
o Anamneza orientează asupra unui contact anterior cu TB, identifică posibile comorbidități, alergii medicamentoase,
o Examen clinic
o Radiografia pulmonară poate sugera diagnosticul de tuberculoză (aspect de infiltrate, noduli, cavități, revărsat pleural, etc). Radiografia pulmonară normală nu exclude suspiciunea de tuberculoză și poate necesita continuarea investigațiilor
o Recoltarea de spută și efectuarea examinării bacteriologice pentru Micobacterium Tuberculosis se face în cazul suspiciunii înalte de tuberculoză.
– este preferabilă recoltarea sputei în aceași zi, dar dacă pacientul nu poate produce o spută de calitate se recomandă recoltarea la domiciliu și revenirea în ziua următoare
– prelevarea sputei se va face în camera de recoltare
– dacă nu se obține spută expectorată în mod spontan, se va efectua nebulizare cu soluție salină (2ml) și/sau ventolin ( 1ml), după care pacientul va încerca din nou să expectoreze pentru a se preleva spută.
• Teste pentru stabilirea infecției tuberculoase latente (test cutanat la tuberculină) la pacienții cu indicație (contacți sub 18 ani ai unui caz de tuberculoză, infectați HIV, pacienți ce necesită transplant de organe și tratament biologic).

Pacientul la care nu s-a putut infirma tuberculoza la prima consultație și căruia i s-a recomandat examen de spută revine la o nouă consultatie (consultație de control la decizia medicului); în cadrul consultului i se va comunica diagnosticul final ( tuberculoză DA/NU).

1. Pentru pacienții consultați la care nu se confirmă suspiciunea de tuberculoză și care nu au indicație pentru internare pentru stabilirea diagnosticului final, se întocmește scrisoare medicală pentru medicul de familie și rețetă compensată sau cu plată integrală dacă este cazul.
2. Pacientul la care se decide inițierea tratamentului devine pacient de tuberculoză și i se va efectua GeneExpert, se vor preleva analize de sânge și i se va iniția tratamentul la nivelul dispensarului dacă nu are criterii de spitalizare

Pacientul care prezintă unul sau mai multe criterii de spitalizare se trimite spre internare în secțiile de pneumoftiziologie, conform teritorializării existente.

CIRCUITUL PACIENTULUI CU TB

La consultația la care se ia decizia inițierii tratamentului, pacientul va semna consimțământul informat și se vor preleva următoarele analize:

1. Hemoleucogramă, VSH, Biochimie (TGO, TGP, uree, creatinină, glicemie), Testare HIV ( după consiliere individuală).
   Acestea sunt utile pentru stabilirea gravității bolii ( anemie, inflamație crescută, diabet zaharat, citoliză hepatică, coinfecție HIV/ TB etc).
   În cazul în care există modificări importante ale acestor parametri, pacienții vor fi spitalizați sau trimiși pentru consult în alte servicii medicale pentru o gestionare mai rapidă și mai eficientă a comorbidităților sau complicațiilor.
2. Pacientul va fi tratat, înregistrat, monitorizat și evaluat în cadrul dispensarului de pneumoftiziologie teritorial cât mai aproape de domiciliul declarat.

Tabel 2 Tratamentul standard al tuberculozei sensibile conform recomandărilor OMS

1. Tratamentul antituberculos se face prin directă observare, la nivelul dispensarului de pneumoftiziologie; pentru cazurile cu acces dificil la dispensar, administrarea și observarea directă a tratamentului se poate face și la medicul de familie, de către o persoană special instruită (asistent social, mediator sanitar, un alt membru al familiei) sau prin alte metode (ex. observare video):
2. Pacienții se vor prezenta zilnic in cele 5 zile lucrătoare pentru administrarea tratamentului antituberculos sub directă observare, vor fi evaluați de fiecare dată prin întrebări despre posibilele reacții adverse. Evaluarea se va face pe baza chestionarului clinic administrat de medic sau asistentul medical (Anexa 16)
3. Medicul pneumolog din dispensar și asistenul medical vor oferi educație medicală și informații despre proiect tuturor pacienților incluși în lotul de studiu (aceste informații se referă la avantajele unui tratament în ambulator, contagiozitate, accesul la serviciul suport, proiect pilot)
4. Monitorizarea tratamentului se face prin prelevare de spută pentru MTb la interval de câte 2 luni de la inițierea tratamenului pentru cazul nou și la 3 luni, 5 luni și la încheierea tratamenului pentru orice retratament.
   Este foarte important ca după ce s-au obținut rezultate negative pentru culturi (solide sau lichide) pentru MTb, acestea să nu se mai repozitiveze pe parcursul tratamentului, la încheierea lui și ulterior la alte examene de spută BK; orice cultură pozitivă după negativarea inițială ridică suspiciunea omiterii de doze sau achiziționare de rezistențe la medicația administrată și impune investigarea amănunțită a cauzelor.
5. Psihologul clinician va avea o primă întâlnire cu pacientul TB pentru evaluarea riscului de non-aderență a acestuia pentru a putea semnala medicului și asistentului în vederea monitorizării atente a pacientului. De asemnea va oferi consiliere psihologică, evaluare psihologică pe parcursul tratamentului și intervenții terapeutice acolo unde este cazul. Un raport asupra evaluării riscului de non aderență al pacientului va fi transmis și medicului de familie cu rugămintea implicării active și gestionarea mai eficientă a cazului. Pacientul poate beneficia de consiliere la nivelul dispensarului pe toată perioada tratamentului dacă se constată scăderea aderenței la tratament. Atribuții detaliate se găsesc în fișa de post.
6. Asistentul social va întocmi documentația necesară recuperarării și (re)integrarea psiho-socială și profesională a persoanelor cu tuberculoză. Atribuții detaliate în fișa de post.